Assurance Moto

Protégez votre 2-roues

Informations véhicule et conducteur

Cylindrée (en cm3)

Marque *

Modèle

Année

Usage principal

Stationnement la nuit

Date de naissance

Date d'obtention du permis moto

Immatriculation

Puissance fiscale (CV)

Valeur estimée du véhicule (€)

Date d'acquisition

Kilométrage annuel

Motorisation

Conducteur secondaire éventuel

Numéro de permis

Catégorie de permis

Profession

Avez-vous suivi la conduite accompagnée ? Non Oui

Antécédents et besoins

Bonus/Malus auto ou moto

Nombre de sinistres sur 36 mois

Depuis combien d'années êtes-vous assuré sans interruption ?

Votre assureur actuel ou précédent

Avez-vous déjà été résilié par un assureur ?

Date de cette résiliation

Votre permis a-t-il été suspendu ou annulé ?

Motif et date

Condamnation pour conduite sous alcool ou stupéfiants Non Oui

Condamnation pour délit de fuite Non Oui

Détail de vos sinistres des 36 derniers mois

Vos informations et garantie souhaitée

Formule souhaitée

Garantie équipement du motard Oui

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Ville

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